焦莉平医生的科普号

1．急性肾功能衰竭：儿童伴随急性肾功能衰竭发病率的逐年增加，尤其重症监护病房多脏器功能衰竭的患儿增加，血液净化治疗方式不断增加。目前急性肾功能衰竭患儿肾替代治疗的最佳时机和指征，最适宜的净化方式还未完全确定。理论上应尽早血液净化是有利的。文献证实肾脏替代治疗的危重患儿的预后与开始治疗时的临床状态有关，有低血压和需应用血管活性药物的病死率明显升高。目前儿科未证实在急性肾功能衰竭患儿治疗中持续肾脏替代治疗的生存率高于间断性血液透析。 2．慢性肾功能衰竭：慢性肾功能衰竭开始透析的指征为肾小球滤过率<15 ml·min一·1．73m2，儿童若伴有营养不良或生长迟缓等应开始透析治疗。透析充分性评价∽。应用儿童Kt／V水平达到1．2。1．4，尿素下降率>0．60，标准蛋白分解率是评价营养状态的最好指标。欧州透析移植学会议(ERA—EDTA)b。统计1995—2000年终末期肾病患儿血液净化治疗中血液透析为48％，腹膜透析为34％，肾移植为18％，5岁内主要应用腹膜透析。年长儿是否采用腹膜透析或血液透析尚无定论，根据医疗条件、家长及患儿选择等因素综合考虑。但目前血液透析不仅帮助有可逆急性加重因素的终末期肾病患儿度过危险期，为肾移植提供有利时机，并可作为肾移植后H；现急、慢性排斥反应或移植失败后的保证措施。透析患儿2年存活率由90．9％升至94．2％。肾移植患儿2年存活率分别为96．9％和93．6％。死亡原因主要有脑血管意外(8．0％)、感染(7．1％)、心跳骤停(7．4％)、高钾血症、高血压性心力衰竭、恶性肿瘤等。目前由于生活水平的提高、医疗保险制度的改革，国内儿童维持性透析逐渐增多，但还在起步阶段。据报道旧。经维持性透析6年的1例血液透析患儿，但透析充分性未达到国际标准，生长发育欠佳，提示我国维持性透析患儿的综合管理还欠缺。透析后干体重的评价国外应用生物电阻抗分析、在线血容量监测、血浆心房钠尿肽、环磷酸鸟苷测定及超声心动下腔静脉直径的测定，国内儿科报道罕见。 3．全身性炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征：国内、外旧瑚]很多报道证实持续肾脏替代治疗对小儿多器官功能障碍综合征不但有肾替代作用，而且有呼吸、循环、肝、酸碱和电解质平衡等多器官的支持和治疗作用。脓毒症患儿应用持续肾脏替代治疗有改善严重脓毒症儿童重要脏器功能的作用，病死率由64％降至28．3％。随着对多器官功能衰竭和脓毒症休克的病理生理的深入认识，持续肾脏替代治疗不仅通过膜的滤过作用，还通过人工膜表面结构的吸附作用用于清除化学介质如血小板激活因子、白细胞介素l和肿瘤坏死因子。 4．中毒：腹膜透析、血液透析、持续肾脏替代治疗、血浆置换和血液灌流是治疗药物过量和中毒的有效治疗手段。腹膜透析对药物和毒物清除的有效性仅有血液透析的10％一25％，仅用于无法建立血管通路或禁用其他血液净化方式时。血液透析适用于清除水溶性、低分子量、低蛋白结合率的物质如乙醇、甲醇、水杨酸等。持续肾脏替代治疗适用于分布容积较大的药物、大分子物质的清除效果较好。血浆置换适用于与血浆蛋白结合率、应用血液透析和血液灌流难以清除的大分子毒物。血液灌流主要清除中、小分子环状结构、与脂溶性或血浆蛋白结合的大分子物质。我中心治疗毒蕈中毒合并多器官功能障碍综合征应用血液灌流、血浆置换、持续肾脏替代治疗联合治疗取得了满意的疗效。 5．先天代谢障碍：新生儿代谢性疾病以连续性静静脉血液透析为首选，因其可以最大的清除血氨和其他神经毒素代谢产物。据报道应用连续性静静脉血液透析治疗先天性代谢障碍的危重新生儿如支链氨基酸代谢缺陷、乳酸尿症、枫糖尿病、鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏症及新生儿高氨血症，取得了较理想的疗效。 6．暴发型肝功能衰竭：患儿病死率达90％，应用血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换及分子吸附循环系统多种人工肝支持治疗，为肝移植提供时间。据报道应用分子吸附循环系统旧¨治疗2例患儿使病情缓解而未行肝移植。 7．心肺旁路：伴有连续性血液净化的心脏手术后易并发急性肾功能衰竭和脓毒症，急性肾功能衰竭的发生率为1％一9％，合并急性肾功能衰竭的患儿存活率由无急性肾功能衰竭的95．3％降至33．3％。近年应用连续性静静脉血液透析滤过治疗清除过多的容量负荷，减少肺内分流。儿童连续性血液净化围手术期加用持续肾脏替代治疗，手术成活率明显提高。持续肾脏替代治疗改善心脏功能；还可增加肺的顺应性，提高肺泡氧分压，促进复苏。 8．挤压综合征：挤压综合征属高分解代谢，持续肾脏替代治疗应早期、充分透析。肌红蛋白分子量1 7800，血液滤过比其他血液净化方式能更好地排除肌红蛋白，防止积压造成的急性肾功能衰竭。 9．持续肾脏替代治疗：持续肾脏替代治疗在重症胰腺炎，急性肿瘤溶解综合征的作用以得到证实。 小儿血液净化在儿科疾病应用较广泛，患儿家长如有任何疑问可以预约电话咨询与我联系。

5．持续缓慢低效血液透析：是介于间歇性血液透析和持续肾脏替代疗法之间的一种治疗模式，较间歇性血液透析具有血流动力学稳定的优势，对低分子毒素的清除优于持续肾脏替代疗法的优点，是治疗重症急、慢性肾功能衰竭的一种有效措施。据报道…应用于儿科缓慢低效血液透析具有类似于持续肾脏替代疗法的血流动力学稳定性。 6．腹膜透析：1976年Moncfief和Popovich开展了持续不卧床腹膜透析，不需复杂设备，操作简便、安全，腹透管的放置相对容易，不需要建立血管通路和抗凝处理，尤其适于血容量不稳定和低血压的患儿。南美和加拿大[121统计，约65％儿童应用腹膜透析；欧洲建议5岁以下；美国r,／OOQI指南b1建议10 kg以下小儿应用腹膜透析。腹膜透析的并发症包括漏液、因机械梗阻和导管移位所致的引流不畅、在新生儿和婴JL(尤其男孩)可引起疝、腹膜炎仍是常见并发症，发生率报道在15—30例患者中1次／月，高于成人。 7．自动腹膜透析：儿童慢性腹膜透析首选自动腹膜透析，能够为部分持续不卧床腹膜透析不能达到治疗目标的慢性肾功能衰竭患儿提供更为充分的透析，减少腹膜炎的发生率，使之夜间透析而白天正常活动，从而改善透析患儿的生活质量。据国外报道m1在110例自动腹膜透析中有58．2％应用每晚间歇式腹膜透析，26．4％患者应用潮氏腹膜透析，15．2％患者应用持续性循环性腹膜透析。加拿大腹膜透析指南建议自动腹膜透析的Kt／V值达到2．1，但回顾分析表明，儿童仅45％可达到推荐的Kt／g值。国内主要应用每晚间歇式腹膜透析模式，汪庆玲等∞1报道7例患儿计算Kt／V值，仅l例未达到2．1。 8．血液灌流：目前以标准的血液透析机的透析器换成灌流器应用于临床血液灌流。适用于脂溶性的相对分子量4000左右的大分子物质可被吸附并有效清除。国内、外报道u们7]用于巴比妥、格鲁米特(商品名：导眠能)、白草枯、地西泮、毒鼠强、鱼胆等中毒的治疗，取得了满意的疗效。 9．血液灌流联合血液透析：用于急性中毒引起的重症急性肾功能衰竭及尿毒症的治疗u引。血液灌流可清除很多与尿毒症有关的物质，但不能清除尿素氮、水分和电解质(钠、钾、氯、磷、氢离子)等，故不能单独用来治疗尿毒症，需与血液透析联用(串联)，且应将灌流器置于透析器之前，以避免透析器脱水后血液浓缩、血流阻力增大致灌流器凝血。血液灌流联合血液透析的联合应用既能清除水和尿毒症患者体内的毒素，也能清除毒物。 10．免疫吸附：免疫吸附是一种选择性血浆置换，通过免疫吸附柱特异地结合病原体，通常不需要置换液，没有凝固因子和补体的丢失。近年来证实对重症系统性红斑狼疮患儿体内的自身抗体有明显的清除作用，改善症状和体征。其他治疗有效疾病如重症肌无力、家族性高胆固醇血症、血友病等。 11．血浆置换：通过血浆分离装置，利用体外循环的方法将血浆分离并滤出，弃去患者的异常血浆后将血液的有形成分以及补充的置换液回输体内，从而达到清除体内致病因子治疗疾病的目的。国内、外用于局灶性节段性肾小球硬化症、格林一巴利综合征、溶血尿毒综合征、Goodpasture综合征、血栓性血小板减少性紫癜、暴发型肝功能衰竭、中毒性休克、高黏滞综合征、明显高甘油三脂血症的急性胰腺炎、毒蕈中毒合并肝功能衰竭或多脏器功能衰竭、肝移植后排异反应、瑞氏综合征并多脏器功能衰竭、系统性红斑狼疮并狼疮脑等的治疗取得了一定的效果。 12．分子吸附再循环系统：由于血浆置换虽可清除与蛋白结合的毒素，但需要血浆分离器，且会丢失体内有用物质，大量外源性血浆进入体内，还会引发血源性疾病传播及过敏反应。近年来分子吸附再循环系统(又称人工肝系统)涉及儿科成功地治疗暴发性肝功能衰竭。分子吸附再循环系统是利用白蛋白透析的原理，清除蛋白结合毒素等各种类型大、中、小分子代谢物质，再通过离子树脂和活性炭吸附柱循环吸附再生白蛋白，同时整合了一个常规的透析循环，清除各种分子的毒素或炎症介质。 13．连续性肾脏替代治疗：也称持续性血液净化疗法，目前儿童常用连续性肾脏替代治疗方式包括缓慢连续性超滤、连续性静静脉血液滤过、连续性静静脉血液透析和连续性静静脉血液透析滤过。1977 年等在血液透析的理论和实践基础上首次将连续动、静脉血液滤过应用于急性肾功能衰竭的治疗，由于动脉插管的并发症，双腔管和持续肾替代治疗机器的问世，至20世纪90年代初已被血泵推动下的静静脉滤过等净化方式取代。 以上列举了常见的血液净化治疗的方法，如果任何疑问可以预约电话咨询与我联系。

1．血管通路的建立：小儿血管细，合作困难，血液净化成功的关键是建立良好的血管通路。无论是急性肾功能衰竭的适宜选择，慢性肾功能衰竭等待动一静脉瘘成熟，均需建立临时血管通路，目前主要应用中心静脉插管。常用股静脉插管、颈内静脉、锁骨下静脉插管。目前儿科常用颈内、股静脉插管。中心静脉插管最重要的并发症即为感染，国外曾报道m1 195例患者临时静脉插管平均滞留时间35．7 d，感染率为9．6例，1000导管日。半永久血管通路指带cuff的中心静脉插管报道19例儿童中最长应用11个月(平均117 d)，10例合并感染，导管血栓6例。永久性血管通路儿科以自体皮下动一静脉吻合内瘘为首选，我院选用头静脉与桡动脉端侧吻合，成功率为93％。2．管路预充：由于小儿自身的生理特点，体重轻，绝对血容量少，血液净化时要有适当的预充量，占据透析管路和透析器。管路预充通常应用等张盐水，小婴儿、贫血、心脏和循环系统功能不稳定者应用白蛋白或血液预充，以防止低血压的发生。3．透析器和透析管路的选择：sJ',JL血容量为踟mVkg，透析器和管路容积不应超过体重的0.8％，即血容量的10％。选择儿童专用透析管路和透析器。依体重选择透析器<20 kg，0．1～0．4 m2；20—30 kg，0．4—0．8 m2；30—40 kg，0．6—1．0Ⅱ12；>40 kg，1．0—1．2奇的透析器。4．抗凝疗法：首剂肝素25～50 u／l【g静脉注射，然后持续输入5—15 U·l【g～·h～，保持试管法凝血时间在30～45碱活化凝血时间在120～180 8，如有凝血异常或有出血倾向，给予低剂量肝素2．5—5 u·kg一·h～，有血小板减少或肝素致血小板减少时可选择应用前列腺素或重组水蛭素(凝血酶抑制剂)，凝血功能低下时采用无肝素透析。儿童血液净化方式的选择应综合考虑患儿的原发病、临床状态、医院的设备条件和肾脏专业人员的训练。腹膜透析相对简单，适用于小婴儿的单纯性肾功能衰竭及技术条件不允许做血液透析或持续肾脏替代治疗。间歇性血液透析在治疗急性肾功能衰竭、高钾血症时应首选。持续肾脏替代治疗为病情危重患儿提供了安全有效的肾替代治疗。血液净化在儿科将会有更广阔的发展前景。患儿家长如有什么问题可以预约电话咨询与我联系。

近年来由于经济的发展和环境的变化，肾功能衰竭的发病有所增加。由于血液净化装置和技术的迅速发展，儿童血液净化应用领域逐渐拓宽，治疗的疾病谱明显增多。使急、慢性肾功能衰竭患者的病死率明显下降。儿童血液净化方式的选择应综合考虑患儿的原发病、临床状态、医院的设备条件和肾脏专业人员的训练。腹膜透析相对简单，适于小婴儿的单纯性肾功能衰竭及技术条件不允许做血液透析或持续肾脏替代治疗。间歇性血液透析在治疗急性肾功能衰竭、高钾血症时首选。持续肾脏替代治疗为病情危重患儿提供了安全有效的肾替代治疗。血液净化在儿科将会有更广阔的发展前景。 儿童血液净化疗法的出现使急、慢性肾功能衰竭的病死率明显下降。近年来，由于经济的发展和环境的变化。肾功能衰竭的发病有所增加。由于血液净化装置和技术的迅速发展，儿童血液净化应用领域逐渐拓宽，治疗的疾病谱明显增多。我们就目前常用的儿童血液净化方法和特点作一个简单介绍。 1．血液透析：血液透析仍是目前救治儿童急、慢性肾功能衰竭最有效和最普遍应用的血液净化措施之一。尽管已建立了一些终末期肾病诊治指南，但儿童血液透析完善的透析剂量、效果评价等未形成统一认识。目前国内儿科血液透析的血流量为3～5IIll·kg。·min～，超滤目标不超过体重的5％，欧洲建议血流量可达到6—8 ml·kg叫·min～，在血容量监测下超滤可达体重的10％，透析器的面积不应超过患儿的体表面积，尿素清除率3—5 ml·kg-1·min -1。 2．间断性血液透析：间断性血液透析的主要优点在于能够快速清除溶质和超滤水分，更适于治疗严重的容量超负荷、先天性代谢异常、威胁生命的高钾血症和急性中毒。然而，血液透析也有局限性，它需要建立良好的血管通路；需要有专业的技术人员，包括专科护理人员；对婴幼儿来说，由于血液透析快速清除水分和溶质，不适宜于血流动力学不稳定的患儿，并且可能引起失衡综合征、低血压等。近年为减少透析并发症的发生，可调钠透析№J、低温透析"1也应用于儿科临床，证实可以减少透析低血压的发生。 3．每日短时透析(daily hemodialysis)：由于每天的DOI：10．3760／cma．j．Jam．1673—4238．2009．04．004毒素和水分的清除更符合生理，透析间期体质量变化小，对有效血容量影响更小，因此患儿更易耐受，并发症减少。据报道可以减少促红细胞生成素的用量，改善生活质量，为今后的医学发展如家庭透析、远程遥控提供理论基础。目前国内、外对儿童的；每日透析疗法已有一些初步的研究，结果证实可以减少透析并发症，使肾功能恢复时间缩短，可以提高患儿的生活质量。 4．夜间家庭透析：国外研究结果例证实夜间家庭透析在儿童是可行的、安全的，可以改善患儿的生活质量。由于对患儿安全性的考虑及患儿家长的负担，在儿童长期应用的经验还很少。